Selhání lidského faktoru

Selhání lidského faktoru – to je oblíbené zaříkávadlo, kterým se uzavírá nejedno vyšetřování nehody.

Někdy ho najdeme pod pseudonymy – třeba „nepřizpůsobení rychlosti stavu vozovky“ – ale vždy to je jen forma, jak prohlásit, že za havárii může člověk.

Tedy: obvykle tomu tak je. Tu a tam dojde k zásahu přírody, zemětřesení, tsunami, povodni, někdy lesní požár vznikne samovznícením nebo bleskem. Ale skoro pokaždé se hodí ukázat na konkrétního viníka, který může být nahrazen bez velkých problémů. A aby bylo lépe poznat, že to je problém „lidského faktoru“, vytvoří se nové bezpečnostní směrnice, vzniknou nová pracovní místa pro kontrolory, interním auditorům přibude práce.

Ono to také souvisí s tím, že škodu, která vznikne, můžeme popsat, a to hodně dramaticky, a zpravidla také vyčíslit. Jenže naopak škodu, která nevznikla, je velmi obtížné popsat, obhájit a spočítat její výši. V matematice podobnou dvojakost známe a byla už dávno popsána, jen málokdo si ale uvědomuje, že něco podobného funguje také v životě okolo nás.

Co můžeme postavit jako protipól „selhání lidského faktoru“? To, že lidský faktor funguje spolehlivě? Ale s tím přece všichni počítáme jako se samozřejmostí. Zato pád letadla, ztroskotání trajektu, únik chlóru z chemičky nebo radioaktivity z jaderné elektrárny – to jsou klíčové momenty, kterých si všimnete buď sami, nebo díky laskavému upozornění lovců senzací.

Do pracovních deníků, palubních záznamů a jak se všechny ty logy jmenují se zapisují provedené akce – to, co se nestalo, tam nemá místo. Těžko proto poznáte, že pilot vyvedl letadlo z kritické situace, že kapitán trajektu v mlze vykličkoval problém v podobě tankeru – a pokud nesedíte přímo ve velíně, za zády operátora, už vůbec neodhadnete, čemu dokázal zabránit. Do logu se dostal jenom kratičký záznam o razantní změně kurzu nebo o rychlém odstavení provozu.

A tak nemáme šanci se o zmařené havárii dozvědět. Jsou, pravda, výjimky – když pilot přistane s hořícím motorem, když kapitán posadí loď na mělčinu, aby zabránil té horší variantě, když se Apollo 13 vrátilo a tak podobně. Ale to je jen nepatrná špička ledovce. A přece i tady zafungoval onen „lidský faktor“ – jen obráceně, než jak jsme zvyklí ho vnímat, totiž v náš prospěch.

Fungování většiny složitých procesů – ať to je výrobní linka nebo cesta dopravního prostředku – je vždy zatíženo nějakými riziky. Monitory, čidla, kontrolky a další a další sledovací systémy dokáží zachytit předvídatelné projevy předvídatelných problémů. To, co se do této kategorie nevejde, zůstává na lidské obsluze, na jejích zkušenostech a schopnostech řešit neobvyklé situace. Pokud uspěje, „lidského faktoru“ si nevšimneme. K naší škodě…